Pritožbe Medicare: Kako postopek deluje in kdaj ga uporabiti

• Ko se Medicare odloči glede vašega kritja, boste prejeli obvestilo.
• Lahko se pritožite na odločitev, ki jo Medicare sprejme glede vašega kritja ali cene kritja.
• V pritožbi bi moralo biti razloženo, zakaj se ne strinjate z odločitvijo Medicare.
• Pomaga vam zagotoviti dokaze, ki podpirajo vaš pritožbeni primer od zdravnika ali drugega ponudnika.

Včasih Medicare zavrne vaše kritje za izdelek, storitev ali test. Imate pravico, da se formalno ne strinjate s to odločitvijo in spodbujate Medicare, da jo spremeni.

Ta postopek se imenuje pritožba Medicare.

Vložite lahko obrazec za pritožbo in obrazložitev, zakaj se ne strinjate z odločitvijo Medicare o kritju. Medicare bo preučil vašo pritožbo in sprejel novo odločitev.

V tem članku bomo govorili več o tem, kaj je pritožba na Medicare, kdaj jo lahko vložite, in kako to storiti.

Kaj je pritožba na Medicare?

Kot član Medicare imate določene zaščitene pravice, da zagotovite dostop do zdravstvenega varstva, ki ga potrebujete.

Ena izmed njih je pravica do ukrepanja, če se ne strinjate z odločitvijo o kritju Medicare. To se imenuje pritožba in jo lahko uporabite za pomisleke glede vsakega dela Medicare, vključno z:

• Medicare Del A, ki je bolnišnično zavarovanje
• Medicare Del B, ki je zdravstveno zavarovanje
• Medicare Del C, imenovan tudi Medicare Advantage
• Medicare Del D, ki zajema zdravila na recept

Pritožbo lahko uporabite v nekaj različnih situacijah, na primer zavrnitev kritja za test ali storitev ali če vam zaračunajo zamudo, za katero menite, da je napačna.

Ne glede na situacijo boste morali primer dokazati Medicareju.

To pomeni, da boste morali od svojega zdravnika ali drugih zdravstvenih delavcev zbrati dokumentirane dokaze, ki podpirajo vaš razlog za pritožbo. To boste skupaj z obrazcem za pritožbo poslali Medicareju.

Pritožbeni postopek ima pet stopenj. Vsaka stopnja je drugačen postopek pregleda z drugačnim urnikom. Na vsaki ravni boste morali zahtevati pritožbo.

Če je vaša pritožba uspešna na prvi stopnji ali če se strinjate z obrazložitvijo Medicareja, da vašo pritožbo zavrne, se lahko ustavite pri tem. Če pa je bila vaša pritožba zavrnjena in se z obrazložitvijo ne strinjate, lahko preidete na naslednjo stopnjo.

Kdaj bi vložil pritožbo?

Dva glavna primera, ko lahko vložite pritožbo za Medicare:

• ko Medicare zavrne ali konča vaše kritje storitve ali izdelka
• če so vam zaračunali kazen, ki je bila dodana vašim mesečnim premijam

Zanikanje kritja

Pritožbo lahko vložite, če je Medicare sprejel odločitev o vašem kritju, za katero menite, da je napačna. Če bo vaša pritožba uspešna, bo odločitev razveljavljena ali spremenjena.

Časi, ko se lahko pritožite, vključujejo primere, ko:

• Zavrnili ste predhodno dovoljenje za izdelek, storitev ali recept, za katerega menite, da bi ga morali kriti.
• Zavrnili ste vam kritje za izdelek, storitev ali recept, ki ste ga že prejeli in menite, da bi ga morali kriti.
• Za pokrit izdelek, storitev ali recept so vam zaračunali višji znesek, kot se vam zdi točen.
• Vaš načrt je nehal plačevati za izdelek, storitev ali recept, za katerega menite, da je še vedno potreben.
• Opozorili so vas za zamudo pri vpisu, vendar ste imeli predhodno kritje.
• Ocenili so vam mesečni znesek prilagoditve, povezan z dohodkom (IRMAA), za katerega menite, da ni natančen.

Obstaja nekaj razlogov, da Medicare lahko zavrne vaše kritje, med drugim:

• Vaš izdelek, storitev ali recept ni zdravstveno potreben.
• Ne izpolnjujete pogojev za upravičenost do kritja izdelka, storitve ali recepta.
• Medicare nikoli ne krije izdelka, storitve ali recepta.

Tudi s pritožbo ne boste mogli pridobiti kritja, če to Medicare nikoli ne pokriva.

Če pa menite, da je vaš izdelek, storitev ali test medicinsko potreben ali če izpolnjujete zahteve, se lahko pritožite. Vaša pritožba bo vsebovala razlog, zaradi katerega mislite, da je Medicare napačno sprejel odločitev o kritju.

Primer 1

Recimo, da ste bili na fizični terapiji in dobili obvestilo, da Medicare tega ne bo več pokrival. V tem primeru bi Medicare morda ugotovil, da vaša fizikalna terapija ni več zdravstveno potrebna.

Če vi in ​​vaš zdravnik menite, da še vedno potrebujete fizikalno terapijo, lahko zdravnik preveri zdravstveno nujnost. Ta dokument bi zagotovili ob vložitvi pritožbe.

2. primer

Obstaja nekaj testov, pregledov in preventivne oskrbe, ki jih bo Medicare pokrival 100-odstotno, ko boste izpolnili določene zahteve.

Recimo, da ste dobili letni odvzem gripe, ki je običajno v celoti pokrit. Pozneje ste prejeli račun za 20-odstotni znesek sozavarovanja dela B. Lahko se pritožite na obtožbo. Morali bi dokazati, da ste izpolnili zahteve za 100-odstotno kritje cepiva.

Kazni

Prav tako se lahko pritožite na odločitve, ki vplivajo na vaše mesečne premije. To vključuje morebitne kazni za pozno včlanitev, ki so vam bile zaračunane, ko ste se prijavili za del B ali del D.

Medicare zaračuna kazen za pozno včlanitev, če se ne prijavite za del B ali del D, ko ste prvič upravičeni ali če imate ustrezno pokritost.

Če ste imeli pokritje iz drugega vira, na primer zdravstvenega načrta delodajalca, vendar so vam še vedno zaračunali zamudo, se lahko pritožite. Da bi se izognili tem kaznim, boste morali dokazati, da ste imeli primerjavo z delom B ali D dela Medicare.

Na vašo premijo lahko vpliva tudi znesek IRMAA, ki ste ga ocenili za del B ali del D. IRMAA so dodana doplačila, ki jih boste plačali poleg premije za del B ali del D. Dodeljeni so na podlagi vašega dohodka in virov, kot je navedeno v vaši davčni napovedi izpred dveh let.

Na IRMAA se lahko pritožite, če menite, da Medicare vašega dohodka ni natančno ocenil.

Kakšen je postopek za vložitev pritožbe?

Za vložitev pritožbe imate 120 dni od zavrnitve ali kazni Medicare.

Medicare vas bo pisno obvestil, če je bilo vaše kritje zavrnjeno ali če vam je bila izrečena kazen. Obvestilo, ki ga boste prejeli, vas bo obvestilo o korakih za vložitev pritožbe.

V nekaj primerih boste vložili tako imenovano hitro pritožbo. Hitri ugovori se uveljavijo, ko vas obvesti, da Medicare ne bo več pokrival oskrbe, in sicer:

• v bolnišnici
• v kvalificirani negovalni ustanovi
• v sanacijski ustanovi
• v hospicu
• agencija za zdravstveno varstvo na domu

Na to obvestilo se lahko pritožite, če menite, da ste prehitro odpuščeni.

Obvestilo vam bo povedalo, kako se obrnete na državno organizacijo za izboljšanje kakovosti oskrbe za upravičence in oskrbo v družini (BFCC-QIO). BFCC-QIO bo urad obvestil o vaši pritožbi in pregledal vaš primer.

V primeru bolnišnice bo imel BFCC-QIO na voljo 72 ur, da se odloči. Bolnišnica vas ne more odpustiti, medtem ko BFCC-QIO pregleduje vaš primer.

V primeru negovalnih ustanov ali drugih nastavitev bolnišnične oskrbe boste o tem prejeli obvestilo vsaj dva dni pred iztekom kritja. BFCC-QIO bo moral svojo odločitev sprejeti do konca delovnega dne, preden boste morali odpustiti.

Za vse druge pritožbe boste morali opraviti standardni postopek za pritožbe, ki ga bomo nadaljevali naprej.

Prejeli ste uradno obvestilo

Medicare lahko prejmejo nekaj različnih obvestil, ki bi sprožila pritožbo. Nekatera pogosta obvestila vključujejo:

• Obvestilo predhodnega upravičenca o nepokritju (ABN). ABN vam sporoča, da izdelek, storitev ali recept ne bodo zajeti ali ne bodo več zajeti.
• Obvestilo predhodnega upravičenca kvalificirane zdravstvene nege (SNF ABN). SNF ABN vam sporoča, da Medicare ne bo več pokrival vašega bivanja v kvalificirani negovalni ustanovi. To obvestilo boste vedno prejeli vsaj dva dni pred koncem kritja.
• Obvestilo o predhodnem plačilu storitve. To obvestilo vas obvešča, da vam bomo zaračunali storitev, ki ste jo prejeli ali jo boste prejeli.
• Obvestilo o izključitvi ugodnosti Medicare. To obvestilo vas obvešča, da storitev Medicare ne krije.
• Obvestilo o zavrnitvi zdravstvenega kritja (integrirano obvestilo o zavrnitvi). To obvestilo vam pove, da Medicare ne bo pokrivala celotne storitve ali njenega dela. To obvestilo uporabljajo načrti Medicare Advantage.
• Obvestilo o nepokritosti v bolnišnici (HINN). HINN vam sporoča, da Medicare ne bo več pokrival vašega bivanja v bolnišnici.
• Obvestilo o nepokritju Medicare. To vam sporoča, da Medicare ne bo več pokrival vaše bolniške oskrbe iz kvalificirane zdravstvene nege, rehabilitacijske ustanove, hospica ali agencije za nego na domu.
• Povzetek obvestila Medicare. Tu so prikazani vsi vaši nedavni računi in zahtevki za Medicare. Prikazalo vam bo, kaj je Medicare plačal in kaj ste plačali za katere koli storitve, ki ste jih prejeli.
• Začetna določitev IRMAA. Določitev IRMAA vam sporoča znesek, ki ga boste morali plačati na podlagi dohodka ali virov poleg mesečne premije za del B in del D.

Uvedba pritožbe

Pritožiti se boste morali v 120 dneh od prejema obvestila za nepokrito storitev. Obvestilo, ki ga prejmete, vas bo obvestilo, kateri obrazec morate izpolniti in naslov, na katerega ga boste poslali.

Na splošno izpolnite:

• Obrazec za zahtevo za ponovno določitev, ko se pritožujete na odločitev o delih A ali B Medicare
• Obrazec zahteve za določitev pokritosti z vzorcem, ko se pritožujete na odločitev o delu D Medicare
• poseben obrazec za načrt, če se pritožite na odločitev, ki jo je sprejel vaš ponudnik paketa Medicare Advantage

Ne glede na to, kateri obrazec izpolnite, boste morali vključiti nekatere podatke o zahtevku, med drugim:

• tvoje ime
• številko Medicare
• kateri nepokriti izdelek ali storitev se pritožujete
• informacije o tem, zakaj menite, da bi morala biti storitev zajeta
• kakršna koli dokazila, ki jih potrebujete v podporo svoji trditvi

S temi informacijami lahko Medicareju pošljete tudi pismo. Vaš zdravnik ali drugi ponudniki zdravstvenih storitev bi vam morali biti v pomoč pri pridobivanju dokazil. To lahko vključuje stvari, kot so:

• Rezultati testov
• diagnoze
• potrdila

Na vse podatke, ki jih pošljete, napišite svoje ime in številko Medicare. Odgovor boste prejeli v 60 dneh po pošiljanju pritožbe.

Pritožbene stopnje

Pritožbenega postopka Medicare je pet.

Prva stopnja se imenuje ponovna določitev. Tu bo šla vaša začetna pritožba. Ponovno določitev obravnava upravni izvajalec Medicare. Pregledali bodo vse podatke, ki ste jih poslali, in se odločili, ali bodo zajeli vaš izdelek, storitev ali recept.

Postopek lahko ustavite na 1. stopnji ali nadaljujete, če se še vedno ne strinjate z odločitvijo Medicare. Ostale ravni so:

• Ponovna obravnava. Na 2. stopnji kvalificirani neodvisni izvajalec pregleda vaš ugovor. Izpolniti boste morali zahtevo za vnovično obravnavo in vključiti podroben opis razloga, zaradi katerega se ne strinjate z odločitvijo na 1. stopnji. Te rezultate boste prejeli v 60 dneh.
• Pritožba pri sodniku za upravno pravo (ALJ). Na 3. stopnji boste imeli priložnost svoj primer predstaviti sodniku. Izpolniti boste morali obrazec zahteve, v katerem boste podrobno navedli, zakaj se ne strinjate z odločitvijo 2. stopnje. Vaša pritožba bo povišana na stopnjo 3 le, če bo dosegla določen znesek v dolarjih.
• Pregled urada za pritožbe in pritožbe Medicare. Odbor za pritožbe bo pregledal odločitev ALJ, sprejeto na ravni 3. To lahko zahtevate tako, da izpolnite obrazec in ga pošljete odboru. Če odbor ne obravnava vašega primera v 90 dneh, se lahko premaknete na 5. stopnjo.
• Zvezno sodišče (sodno). Če želite, da bo vaša pritožba obravnavana na zveznem sodišču, boste morali izpodbijati določen znesek. To je zadnja stopnja pritožbe.

Kako vložim pritožbo?

• Če se vaša pritožba nanaša na storitev, ki ste jo prejeli od ponudnika Medicare, se obrnite na BFCC-QIO.
• Če se vaša pritožba nanaša na vaš načrt Medicare, uporabite obrazec za pritožbo Medicare.
• Če potrebujete pomoč pri pritožbi, se za brezplačen nasvet in pomoč obrnite na lokalni državni program pomoči pri zdravstvenem zavarovanju (LADJA).

Odvoz

• Imate pravico do pritožbe na odločitve, ki jih Medicare izda glede vašega kritja.
• Predložiti boste morali dokazilo, da je treba zaščititi vaš nepokriti izdelek, storitev ali test ali da je kazen napačna.
• Hitro se lahko pritožite, če Medicare ne bo več pokrival vašega bivanja v bolnišnici, kvalificirani negovalni ustanovi ali drugem stacionarnem okolju.
• Odločitev o svoji pritožbi boste prejeli v 60 dneh.