Medicare in zasebno zavarovanje: lahko oboje?

• Možno je imeti tako Medicare kot zasebno zavarovanje.
• Lahko imate oboje, če ste zajeti v programu, ki ga zagotavlja delodajalec, COBRA ali TRICARE.
• Če imate tako Medicare kot zasebno zavarovanje, obstajajo smernice o tem, kateri ponudnik najprej plača vaše zdravstvene storitve.

Zdravstveno zavarovanje krije velik del stroškov različnih zdravstvenih stroškov, ki jih boste imeli v življenju. Na splošno obstajata dve osnovni vrsti zdravstvenega zavarovanja:

• Zasebno. Te načrte zdravstvenega zavarovanja ponujajo zasebna podjetja. Mnogi ljudje dobijo zasebno zdravstveno zavarovanje po skupinskem načrtu, ki ga zagotovijo njihovi delodajalci.
• Javno. Načrti javnega zdravstvenega zavarovanja se financirajo iz države. Primer javnega zdravstvenega zavarovanja je Medicare. Drugi vključujejo ugodnosti Medicaid in Veteran’s Affairs.

Po nedavnem poročilu ameriškega urada za popis prebivalstva ima 68 odstotkov Američanov neko obliko zasebnega zdravstvenega zavarovanja. Le 34,1 odstotka jih ima javno zdravstveno zavarovanje, vključno z 18,1 odstotka, ki so vpisani v Medicare.

V nekaterih primerih lahko skupaj uporabljate zasebno zdravstveno zavarovanje in Medicare. Nadaljujte z branjem in preučite, kako in kdaj lahko zasebno zavarovanje deluje z Medicare.

Kako zasebno zavarovanje deluje z Medicare?

Zdravstveno zavarovanje vam pomaga plačati številne vrste zdravstvenih stroškov. Glede na raziskave iz leta 2016 je Medicare povezan z nižjimi izdatki za zdravstvene storitve v primerjavi z zasebnimi zavarovanji.

Možno je imeti hkrati zasebno zavarovanje in Medicare.

Ko imate oboje, postopek, imenovan usklajevanje dajatev, določa, kateri ponudnik zavarovanja plača prvi. Ta ponudnik se imenuje glavni plačnik.

Ko je plačilni nalog določen, pokritje deluje tako:

1. Glavni plačnik plača vse zajete storitve, dokler ni dosežena meja kritja.
2. Sekundarni plačnik plača stroške, ki jih glavni plačnik ne krije; vseeno pa morda ne bo pokrival vseh stroškov.

Ponudnik, ki je glavni plačnik, je lahko odvisen od vrste zasebnega zavarovanja, ki ga imate, in od vaše individualne situacije. V nekaterih primerih je Medicare lahko glavni plačnik - v drugih je lahko sekundarni plačnik.

Ali si vedel?

Zasebne zavarovalnice upravljajo nekatere dele Medicare, vključno z:

• Medicare Del C, znan tudi kot Medicare Advantage
• Medicare Del D, ki zajema zdravila na recept
• Dodatno zavarovanje Medicare, imenovano tudi Medigap

Medtem ko se ti načrti lahko štejejo za zasebno zavarovanje, mora družbe, ki jih ponujajo, odobriti Medicare in se strinjati, da bodo upoštevale pravila, ki jih določi Medicare. Zaradi tega še vedno veljajo za del programa Medicare.

Katere druge vrste pokritosti lahko imate z Medicare?

Obstaja več različnih situacij, ko imate hkrati zasebno zavarovanje in Medicare. To se lahko zgodi, če imate:

• Pokritost prek delodajalca. Mogoče je, da boste še vedno imeli zasebno zavarovanje pri svojem delodajalcu, ko boste upravičeni do Medicare.
• Kritje v okviru zasebnega zdravstvenega zavarovanja vašega zakonca. Lahko imate Medicare in ste zajeti v skupinskem načrtu, ki ga zagotovi delodajalec vašega zakonca.
• COBRA. COBRA vam omogoča, da po prenehanju delovnega razmerja začasno obdržite zasebno zavarovanje. Kritje boste obdržali tudi, če ste na zasebnem zavarovanju zakonca in se njihova zaposlitev konča.
• TRIKARE. TRICARE zagotavlja kritje za aktivne in upokojene pripadnike vojske in njihove vzdrževane člane. Tako TRICARE kot Medicare lahko dobite, če:
  • so stari 65 let ali več in so vpisani v del B Medicare
  • imajo invalidnost, končno ledvično bolezen (ESRD) ali amiotrofično lateralno sklerozo (ALS) in so vključeni v del A in del B Medicare
  • imajo Medicare in so vzdrževana oseba aktivnega člana službe TRICARE

Kdo najprej plača za vaše storitve in zdravila?

Zdaj, ko smo ugotovili, kdaj imate tako Medicare kot zasebno zavarovanje, se pogovorimo o tem, kdo v vsaki situaciji plača prvi.

Zavarovano imate zasebno zavarovanje prek delodajalca ali delodajalca zakonca

Ko ste upravičeni do Medicare, lahko še vedno imate zasebno zavarovanje, ki ga zagotavlja delodajalec. Na splošno ste upravičeni do Medicare, če:

• so stari 65 let ali več
• imajo kvalificirano invalidnost
• prejeli diagnozo ESRD ali ALS

Kako Medicare deluje s pokritostjo vašega skupinskega načrta, je odvisno od vaše posebne situacije, na primer:

• Če ste stari 65 let ali več. V podjetjih z 20 ali več zaposlenimi najprej plača vaš zdravstveni načrt za skupino. V podjetjih z manj kot 20 zaposlenimi Medicare plača najprej.
• Če imate invalidnost ali ALS. V podjetjih s 100 ali več zaposlenimi najprej plača vaš zdravstveni načrt za skupino. Ko ima podjetje manj kot 100 zaposlenih, Medicare najprej plača.
• Če imate ESRD. Vaš zdravstveni načrt za skupino najprej plača v 30-mesečnem obdobju usklajevanja. To je ne glede na število zaposlenih v vašem podjetju ali na upokojitev.

Možno je, da vam vaše podjetje po upokojitvi ponudi kritje po skupinskem načrtu. To se imenuje pokritost upokojencev. V tem primeru Medicare plača najprej, vaše kritje upokojencev pa drugo.

Nekateri načrti zdravstvenega zavarovanja, na primer načrti organizacije za zdravstveno vzdrževanje (HMO) in organizacije s prednostnimi ponudniki (PPO), zahtevajo uporabo ponudnikov v omrežju. Če je to v primeru vašega zdravstvenega načrta za skupino in se najprej plača, vas Medicare morda ne bo pokrival, če se odločite za ponudnika zunaj omrežja.

Imate COBRA

Če imate Medicare in COBRA, je ponudnik, ki najprej plača, odvisen od vaše posebne situacije, na primer:

• Če ste stari 65 let ali več ali imate invalidnost. Medicare najprej plača.
• Imate invalidnost ali ALS. Medicare najprej plača.
• Imate ESRD. COBRA plača prva. Medicare lahko plača drugo, odvisno od tega, ali se prekrivanje COBRA in prvih 30 mesecev upravičenosti do Medicare prekriva na podlagi ESRD.

Imate TRICARE

Če imate TRICARE, je ponudnik, ki najprej plača, odvisen od tega, ali ste aktivni ali ne:

• Če ste v aktivni službi. TRICARE najprej plača vse storitve, ki jih pokriva Medicare. TRICARE bo pokrival tudi odbitne franšize in stroške sozavarovanja Medicare ter vse storitve, ki jih pokriva TRICARE, ne pa tudi Medicare.
• Če niste na dežurstvu. Medicare najprej plača. TRICARE lahko plača drugo mesto, če imate TRICARE za kritje Life.

Kaj če imam dodatna vprašanja o pokritosti?

Delo tako z zasebnim zavarovanjem kot z Medicare je lahko zapleten postopek.Če imate vprašanja ali pomisleke glede tega, kaj je zajeto in kateri ponudnik najprej plača, se lahko obrnete na več virov, vključno z:

• Medicare. Na Medicare lahko stopite v stik z njegovimi splošnimi kontaktnimi podatki ali tako, da se obrnete neposredno na center za usklajevanje in obnovo ugodnosti na 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Uprava za socialno varnost (SSA). Če se obrnete na SSA na 800-772-1213, boste lažje dobili več informacij o upravičenosti in včlanitvi v Medicare.
• Državni program pomoči v zdravstvenem zavarovanju (LADJA). Vsaka država ima svojo ladjo, ki vam lahko pomaga pri določenih vprašanjih glede Medicare.
• Ministrstvo za delo ZDA. Če je vaša zaposlitev prenehala, se lahko obrnete na Ministrstvo za delo, če želite izvedeti več o pokritosti s COBRA na 866-487-2365.
• TRIKARE. Neposreden stik s TRICARE na 866-773-0404 je lahko koristen pri krmarjenju po pokritosti skupaj z Medicare.

Odvoz

V nekaterih primerih lahko sklenete zasebno zavarovanje in Medicare. To se lahko zgodi, če imate zasebno zavarovanje prek delodajalca ali zakonca.

Ko imate zasebno zavarovanje in Medicare, bo eden od dveh ponudnikov najprej plačal zdravstvene storitve. Drugi ponudnik lahko nato pokrije preostale stroške.

Kdo prej plača, je odvisno od vaše osebne situacije in vrste zasebnega zavarovanja, ki ga imate.

Če imate vprašanja o tem, kako Medicare deluje z zasebnim zavarovanjem, se za pomoč obrnite na Medicare, SSA ali lokalno ladjo.