Kako pridobiti pritožbo za Medicare

• Če se ne strinjate s kazenjo Medicare, doplačilom ali odločitvijo, da ne boste pokrivali svoje oskrbe, imate pravico do pritožbe.
• Izvirni načrti Medicare (dela A in B), Medicare Advantage (del C) in načrti Medicare Del D imajo več stopenj pritožbe.
• Obvestila Medicare bi vas morala obveščati o rokih in dokumentih, ki veljajo v vašem primeru.
• Za pomoč pri vložitvi pritožbe se lahko obrnete na zdravnika, družinske člane, odvetnike ali zagovornike.

Kot upravičenec do Medicare imate določene pravice. Ena izmed njih je pravica do pritožbe na odločitev Medicare, za katero menite, da je nepravična ali bo ogrozila vaše zdravje.

Pritožbeni postopek Medicare ima več stopenj. Postopek sicer lahko traja nekaj časa, vendar ponuja več priložnosti, da razložite svoje stališče in predložite dokumente za varnostno kopijo zahtevka.

V tem članku bomo podrobneje preučili pritožbeni postopek, korake za vložitev pritožbe in nasvete za zmago.

Westend61 / Getty Images

Kdaj bi moral vložiti pritožbo na Medicare?

Medicare se odloči, katere storitve, zdravila in oprema so zajete. Vendar se morda ne boste vedno strinjali z odločitvami Medicare.

Če Medicare noče pokriti oskrbe, zdravil ali opreme, za katero vi in ​​vaš zdravnik menite, da je zdravstveno potrebna, lahko vložite pritožbo.

Prav tako boste morda želeli vložiti pritožbo, če se bo Medicare odločil, da vam zaračuna zamudo pri vpisu ali doplačilo za premijo.

Morda boste prejeli obrazec z naslovom Obvestilo predhodnega upravičenca o nepokritju (ABN). Ta obrazec navadno prejme vaš ponudnik zdravstvenih storitev in vam sporoča, da ste vi in ​​ne Medicare odgovorni za plačilo storitve ali opreme.

To obvestilo ima lahko drugo ime, odvisno od vrste ponudnika, od katerega prihaja.

Včasih vam Medicare lahko sporoči, da zavrača kritje storitve, zdravila ali opreme, potem ko prejmete to storitev, zdravilo ali del opreme.

V tem primeru boste prejeli povzetek obvestila Medicare, ki vas bo obvestilo, da Medicare ni v celoti pokrival ugodnosti, ki ste jo prejeli.

Poleg tega, da vam Medicare ne bo pokrival ali ni pokrival vaših storitev, bi morali ti dokumenti pojasniti tudi razloge za odločitev Medicare. Prejeli bi morali tudi navodila, kako se na odločitev pritožiti, če se z njo ne strinjate ali mislite, da je prišlo do napake.

Kako je videti postopek pritožbe na Medicare?

Če se ne strinjate z odločitvijo Medicare, imate več možnosti za rešitev spora. Obstaja pet stopenj pritožbe za storitve v okviru prvotne Medicare, vaš zahtevek pa lahko zasliši in pregleda več različnih neodvisnih organizacij.

Tu so ravni pritožbenega postopka:

• Raven 1. Vašo pritožbo pregleda upravni izvajalec Medicare.
• Raven 2. Vašo pritožbo pregleda usposobljeni neodvisni izvajalec.
• Stopnja 3. Vašo pritožbo pregleda Urad za obravnavo in pritožbe Medicare.
• Raven 4. Vašo pritožbo pregleda svet za pritožbe Medicare.
• Raven 5. Vašo pritožbo pregleda zvezno okrožno sodišče.

Kot lahko vidite, če vaša pritožba prvič ni uspešna, lahko nadaljujete na naslednje stopnje. Vendar bo morda treba potrpeti in vztrajati. Dobra novica je, da če preidete na tretjo stopnjo pritožbe, imate veliko večje možnosti za uspeh.

Na vsaki stopnji odločitve boste prejeli navodila, kako nadaljevati s pritožbo na naslednjo stopnjo, če se ne strinjate z najnovejšo odločitvijo. Navodila bodo vsebovala informacije o tem, kje, kdaj in kako preiti na naslednjo stopnjo pritožbe.

Kakšni so koraki za vložitev pritožbe na original Medicare?

Ko prejmete obvestilo, da Medicare Del A ali Medicare Del B ne plača ali ne bo plačal nečesa, kar potrebujete, lahko začnete postopek za pritožbe.

Nato vas bomo vodili skozi vsak korak postopka.

Korak 1

Vložite pisno zahtevo, naj Medicare ponovno preuči svojo odločitev.

To lahko storite tako, da napišete pismo ali vložite obrazec za zahtevo za ponovno določitev pri upravnem izvajalcu Medicare na vašem območju. Naslov mora biti naveden v povzetku obvestila Medicare.

Če pošljete pismo, v zahtevo vključite naslednje podatke:

• svoje ime in naslov
• številko Medicare (kot je prikazano na kartici Medicare)
• izdelke, za katere želite, da jih Medicare plača, in datum, ko ste prejeli storitev ali izdelek
• ime vašega zastopnika, če vam nekdo pomaga pri upravljanju vašega zahtevka
• podrobna razlaga, zakaj naj Medicare plača storitev, zdravilo ali izdelek

2. korak

Odgovor boste prejeli v obvestilu o ponovni določitvi Medicare v 60 dneh.

Če upravni izvajalec Medicare zavrne vaš zahtevek, lahko nadaljujete z naslednjo stopnjo pritožbe. V obvestilu o ponovni določitvi bodo navedena navodila za vložitev te pritožbe.

3. korak

Tretjo pritožbo lahko vložite pri usposobljenem neodvisnem izvajalcu na vašem območju. To morate storiti v 180 dneh od datuma, navedenega v obvestilu o ponovni določitvi.

Po potrebi posodobite vse zdravstvene kartoteke in svojo zahtevo za ponovni vložite v pisni obliki. Uporabite lahko obrazec za zahtevo za ponovno obravnavo Medicare ali pošljete pismo na naslov, naveden v obvestilu o ponovni določitvi Medicare.

4. korak

Odgovor usposobljenega neodvisnega izvajalca bi morali dobiti v 60 dneh. Če se niso odločili v vašo korist, lahko zaprosite za zaslišanje pred upravnim sodnikom ali odvetnikom v uradu za obravnave in pritožbe Medicare.

Če vam kvalificirani neodvisni izvajalec v 60-dnevnem roku odločbe ni vrnil, lahko zahtevek pošljete uradu za obravnavo in pritožbe Medicare.

V tem primeru bi morali prejeti obvestilo usposobljenega neodvisnega izvajalca, v katerem vas obvestijo, da v določenem roku o vaši pritožbi ne bomo odločali.

5. korak

Urad za obravnavo in pritožbe Medicare bi moral odločbo izdati v 90 do 180 dneh. Če se z odločitvijo ne strinjate, lahko zaprosite za pregled pri pritožbenem svetu Medicare.

Zahtevo boste morali vložiti v pisni obliki ali oddati zahtevo za revizijo odločbe sodnika upravnega prava (ALJ) v 60 dneh po odločitvi Urada za obravnavo in pritožbe Medicare.

Pritožbo lahko vložite tudi v elektronski obliki.

6. korak

Če odločitev pritožbenega sveta Medicare ni v vašo korist, lahko svoj primer predstavite sodniku zveznega okrožnega sodišča. Denarni znesek, ki ga zahtevate od Medicare, mora plačati določen znesek za nadaljevanje pritožbe na sodišču.

Če vas svet obvesti, da ne bo mogel sprejeti odločitve v zahtevanem časovnem obdobju, lahko zadevo posredujete zveznemu sodišču.

Če želite svojo pritožbo dvigniti na naslednjo stopnjo, boste morali tožbo vložiti na zveznem sodišču v 60 dneh po odločitvi sveta.

Upoštevajte, da lahko Medicare kadar koli med pritožbenim postopkom poskuša doseči poravnavo z vami.

Tu je kratek vodnik po pritožbenem postopku za prvotne zahtevke Medicare:

V kateri obliki uporabim pritožbo?Kako vložim pritožbo?Kako dolgo moram vložiti pritožbo?Kako dolgo traja, da se komisija za presojo odloči?Kaj moram še vedeti?Prva pritožba: upravni izvajalec MedicareObrazec CMS 20027 ali pisna zahtevaAmeriška pošta ali spletni portal 120 dni od datuma zavrnitve (kratko obvestilo ali nakazilo)60 dni— Druga pritožba: usposobljeni neodvisni izvajalecObrazec CMS 20033 ali pisna zahtevaAmeriška pošta ali spletni portal v vaši regiji180 dni od datuma ponovne določitve (povzetek obvestila, obvestilo o ponovni določitvi ali nasvet o nakazilu)60 dniČe po pritožbi predložite dokazila, bo QIC morda potreboval dodaten čas za njihov pregled.Tretja pritožba: Urad za obravnave in pritožbe MedicareObrazec OMHA-100, obrazec OMHA-104 ali pisna zahtevaAmeriška pošta na naslov, naveden v odločbi o ponovnem preučitvi60 dni od datuma odločitve90–180 dniČe predložite dodatne dokumente, lahko urad za obravnavo in pritožbe Medicare podaljša rok za odgovor. Pritožbe so trenutno zaostale.Četrta pritožba: pritožbeni svet MedicareDAB-101 ali pisna zahtevaAmeriška pošta na naslov, naveden v odločbi OMHA, ali po faksu na številke 202-556-0227 60 dni od datuma odločitveobičajno 180 dniSvet prejme letne pritožbe vsake 2,5 meseca. Pričakovati bi morali odložen odgovor.Peta pritožba: zvezno okrožno sodiščeobrazci za vložitev tožbe na zveznem sodiščuvložiti tožbo pri zveznem sodišču60 dni od datuma odločitvebrez časovne osi—

Kakšni so koraki za vložitev pritožbe za del C in del D?

Medicare Del C (Medicare Advantage) in Medicare Part D sta zasebna zavarovalna načrta. Ko ste se včlanili v te načrte, bi morali dobiti vodnik, ki vas obvešča o vaših pravicah in pritožbenem postopku.

V tem priročniku se lahko posvetujete ali pogovorite s skrbnikom načrta, da dobite podrobnosti o tem, kako nadaljevati postopek pritožbe za vaš poseben načrt.

Tu je pregled, kako izgleda pritožbeni postopek za Medicare Advantage in del D:

Kako začnem s pritožbo?Kako vložim pritožbo?Kako dolgo imam?Kdaj naj pričakujem odločitev?Kaj naj še vem?Prva pritožba: zahteva za vnovično obravnavose obrnite na svoj načrt; zahtevajte pregled prvotne določitve kritjasledite navodilom v svojem načrtu60 dni od prvotne določitve po vašem načrtu72 ur za pospešeno pritožbo; 30 dni za običajno pritožbo; 60 dni za zahtevek za plačiloPospešene pritožbe se nanašajo na primere, ko bi zamuda lahko ogrozila vaše življenje, zdravje ali sposobnost popolnega okrevanja.Druga pritožba: neodvisni revizijski organče je vaš zahtevek zavrnjen na prvi ravni, se samodejno pošlje neodvisnemu revizijskemu subjektuče je vaš zahtevek zavrnjen na prvi ravni, se samodejno pošlje neodvisnemu revizijskemu subjektu10 dni od odločitve o načrtu za ponovno presojo (za pošiljanje dodatnih informacij neodvisnemu revizijskemu subjektu)72 ur za pospešeno pritožbo; 30 dni za običajno pritožbo; 60 dni za zahtevek za plačiloNekateri IRE so znani tudi kot "QICs dela C".Tretja pritožba: Urad za obravnave in pritožbe MedicareObrazec OMHA-100, obrazec OMHA 104 ali pisna zahtevaAmeriška pošta na naslov, naveden v odločbi neodvisnega revizijskega organa60 dni od odločitve neodvisnega revizijskega subjektaobičajno 90–180 dni, čeprav so pritožbe trenutno zaostaleZahtevani najnižji znesek na tej pritožbeni ravni je 170 USD. Če se OMHA odloči v vašo korist, se vaš načrt lahko pritoži na naslednjo stopnjo. Četrta pritožba: pritožbeni svet MedicareDAB-101 ali pisna zahtevaAmeriška pošta na naslov, naveden v odločbi OMHA, ali po faksu na 202-565-0227 60 dni od odločitve OMHAobičajno 180 dniČe pritožbo oddate po faksu, vam ni treba poslati dodatne kopije pošte.Peta pritožba: zvezno sodiščeobrazci za vložitev tožbe na zveznem sodiščuvložiti tožbo pri zveznem sodišču60 dni od odločitve sveta za pritožbe Medicarebrez časovne osi —

Kako vložim hitro pritožbo?

Če bo vaše zdravje zaradi daljšega pritožbenega postopka škodovalo vašemu zdravju, lahko zahtevate hitri (hitri) ugovor. Preučili bomo dva pogosta primera, ko boste morda morali hitro vložiti pritožbo.

Če se vaša nega konča

Če ste prejeli obvestilo, da bo bolnišnica, usposobljena zdravstvena ustanova, zdravstvena agencija na domu, rehabilitacijska ustanova ali ustanova za hospic končala vašo oskrbo, imate pravico do hitrejšega pritožbenega postopka.

Zvezna vlada od bolnišnic in drugih bolnišničnih ustanov zahteva, da vas obvestijo, preden se vaše storitve končajo.

Takoj ko prejmete obvestilo, da ste odpuščeni, se obrnite na organizacijo za izboljšanje kakovosti oskrbe upravičenca in družine (BFCC-QIO). Kontaktni podatki in navodila za vložitev pritožbe so vključeni v obvestilo.

Če se zdravite v bolnišnici, morate zahtevati hitro pritožbo do datuma odpusta.

Ko bo usposobljeni neodvisni izvajalec obveščen, da se želite pritožiti na odločitev o prenehanju oskrbe, bo preučil vaše okoliščine in sprejel odločitev, običajno v 24 urah. Če se kvalificirani neodvisni izvajalec ne odloči v vašo korist, vam dodatnega dne v objektu ne bomo zaračunali.

Na zavrnitev se lahko pritožite, vendar morate pritožbo vložiti do 12:00 ure. naslednji dan po odločitvi.

Če se vaša oskrba zmanjšuje

Če se zdravite v usposobljeni ustanovi za nego ali v zdravstveni ustanovi na domu, vas lahko ustanova obvesti, da Medicare ne bo plačal dela vaše oskrbe, in nameravajo zmanjšati vaše storitve.

Če se to zgodi, boste prejeli nekaj od tega:

• obvestilo predhodnega upravičenca za usposobljene zdravstvene nege
• obvestilo upravičenca za zdravstveno varstvo na domu
• Obvestilo o nepokritosti Medicare

Če imate načrt Medicare Advantage, se morate obrniti na svoj načrt in upoštevati smernice za vložitev hitre pritožbe.

Če imate originalno Medicare, imate tri možnosti:

• Prosite za »obračun na zahtevo«. Tam ste še naprej deležni oskrbe, dokler izvajalci zdravstvenih storitev Medicare in Medicare ne zanikajo kritja. Če Medicare ne bo pokrival vaše oskrbe, lahko nato začnete postopek za pritožbe.
• Neprekinjeno oskrbo plačujte iz žepa.
• Končajte skrb pri trenutnem ponudniku in poiščite drugega ponudnika, ki vas bo zdravil.

Agencija za zdravstveno varstvo na domu lahko zavrne vašo zahtevo za obračun na zahtevo, če:

• Zdravnik meni, da ne potrebujete več oskrbe.
• Nimajo dovolj osebja za nadaljevanje zdravljenja.
• Za vas ni varno, da se zdravite v svojem domu.

Kateri so najboljši nasveti za pridobitev moje pritožbe?

Če menite, da vam je bil krivično zavrnjen dostop do zdravstvenega varstva, ki ga potrebujete, uporabite svojo pravico do pritožbe. Če želite povečati možnosti za uspeh, poskusite naslednje nasvete:

• Previdno preberite zavrnilna pisma. Vsako pismo z zavrnitvijo mora vsebovati razloge, zakaj je Medicare ali pritožbena komisija zavrnila vaš zahtevek. Če ne razumete pisma ali razlogov, pokličite 800-MEDICARE (800-633-4227) in prosite za pojasnilo. V zavrnilnih pismih so tudi navodila za vložitev pritožbe.
• Za pomoč pri pripravi pritožbe se obrnite na ponudnika zdravstvenih storitev. Od svojega zdravnika ali zdravstvenega delavca lahko v pismu, ki ga lahko predložite s svojo pritožbo, razložite vaše stanje, okoliščine ali potrebe. Od ponudnikov zdravstvenih storitev lahko zahtevate tudi kakršno koli dokazno dokumentacijo, ki podpira vašo trditev.
• Če potrebujete pomoč, razmislite o imenovanju zastopnika. Zagovornik, prijatelj, zdravnik, odvetnik ali družinski član vam lahko pomaga pri urejanju pritožbe. Če želite pomoč pri pripravi pritožbe na Medicare, boste morali izpolniti obrazec za imenovanje predstavnika. Če z Medicare komunicirate pisno, v pismu ali e-pošti navedite svojega predstavnika.
• Vedite, da lahko najamete pravnega zastopnika. Če vaš primer presega prvotno pritožbo, je morda dobro sodelovati z odvetnikom, ki razume pritožbeni postopek Medicare, da bodo vaši interesi pravilno zastopani.
• Če pošiljate dokumente, jih pošljite po overjeni pošti. Zahtevate lahko potrdilo o vrnitvi, tako da imate zapis o tem, kdaj je Medicare prejel vašo pritožbo.
• Nikoli ne pošiljajte Medicare vaše edine kopije dokumenta. Shranite kopije vseh pomembnih dokumentov za svoje evidence.
• Zapišite si vse interakcije. Če se pogovarjate s predstavnikom Medicare, zabeležite datum, uro in informacije, prejete med klicem.
• Ustvarite koledar ali časovno os. Ker ima vsaka faza pritožbenega postopka svoje roke, bo morda pomagalo slediti vsaki od njih v koledarju. Če zamudite rok, bo vaša pritožba zavrnjena ali zavrnjena. Če obstaja utemeljen razlog za podaljšanje roka, se lahko prijavite za podaljšanje razloga.
• Spremljajte svoj napredek. Če je vaša pritožba na Uradu za obravnave in pritožbe Medicare, lahko status pritožbe preverite tukaj.
• Ne obupajte. Pritožbe za Medicare zahtevajo čas in potrpljenje. Večina ljudi se po prvem zanikanju neha več truditi.

Če imate vprašanja ali potrebujete pomoč pri pritožbi na Medicare, se lahko za nepristranski nasvet obrnete na državni program pomoči za zdravstveno zavarovanje. Ta storitev je brezplačna in jo zagotavljajo usposobljeni lokalni prostovoljci.

Odvoz

Ko gre za Medicare, imate pravice in zaščito. Če se ne strinjate z odločitvijo prvotnega Medicareja, načrta Medicare Advantage ali načrta zdravil na recept Medicare Del D, se lahko pritožite.

Načrti Medicare imajo pet stopenj pritožb, od preproste zahteve do ponovne obravnave, pa vse do tožbe na zveznem sodišču.

Pazljivo morate upoštevati roke in navodila za pritožbo, ki so navedeni v vsakem prejetem obvestilu. Če zamudite roke ali ne predložite dokumentacije za varnostno kopijo zahtevka, lahko zahtevek zavrne ali zavrne.

Dovoljeno je imenovati predstavnika, ki vam bo pomagal vložiti in upravljati pritožbe. Razmislite o prošnji za pomoč, še posebej, če vam zdravstveno stanje preprečuje, da bi posvetili dovolj časa pritožbenemu postopku.

Vložitev pritožbe na Medicare je lahko dolgotrajna, odločitve pa včasih trajajo mesece. Na koncu pritožbeni postopek pomaga zaščititi vaše pravice in zagotoviti oskrbo, za katero vi in ​​vaši zdravstveni delavci menite, da jo potrebujete.